Halusinasi

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Manusia merupakan makhluk biologi – psikologi – sosial – spiritual yang mempunyai kebutuhan dasar yang harus dipenuhi. Dalam memenuhi kebutuhan dasar tersebut sangat dipengaruhi oleh keadaan sehat dan sakit yaitu keaadaan penyesuaian terhadap situasi yang timbul dan merupakan keberhasilan atau kegagalan yang dialami dalam memepertahankan keseimbangan. Bagi individu yang mampu menyesuaikan diri terhadap situasi yang timbul maka akan mencapai kesehatan yang optimal, tetapi bagi yang tidak mampu menyesuaikan diri akan mengalami gangguan kesehatan termasuk kesehatan jiwa.

Kesehatan jiwa merupakan bagian dari kesehatan yaitu suatu kondisi yang memungkinkan terjadinya perkembangan itu berjalan selaras dengan orang lain.

Berbagai jenis gangguan kesehatan jiwa dapat terjadi pada individu salah satunya skizoprenia. Skizoprenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar pada kepribadian distorsi khas proses pikir, waham dan gangguan persepsi (Mansjour, 1998:143). Menurut Townsend alih bahasa daulima N.H (1998:143) menyatakan bahwa skizopenia paranoid mempunyai perilaku khas paranoid dan menarik diri secara ekstrim, gangguan persepsi sensori: halusinasi.

Berkenaan dengan dampak yang terjadi akibat adanya halusinasi lihat, penulis tertarik membuat makalah tentang  asuhan keperawatan pada klie skizopenia paranoid dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada klien Tuan T dengan Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Lihat Akibat Skizopenia paranoid di Ruang Flamboyan RS Jiwa bandung”.

B.     Tujuan

1.Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan komprehensif meliputi biologi, psikologi, sosial dan spiritual pada klien dengan Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Lihat Akibat Skizopenia Paranoid di Ruang Flamboyan RS Jiwa bandung”.

2.. Tujuan Khusus

Mahasiswa dapat:

a.       Melakukan pengkajian pada klien dengan Gangguan Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Lihat Akibat Skizopenia Paranoid di Ruang Flamboyan RS Jiwa bandung”.

b.      Membuat perencanaan keperawatan pada klien dengan Gangguan Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Lihat Akibat Skizopenia Paranoid di Ruang Flamboyan RS Jiwa bandung”.

c.       Melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan Perubahan Sensori persepsi: Halusinasi Lihat Akibat Skizopenia Paranoid di Ruang Flamboyan RS Jiwa bandung”.

d.      Melakukan evaluasi keperawatan pada klien Gangguan Perubahan  Sensori persepsi: Halusinasi Lihat Akibat Skizopenia Paranoid di Ruang Flamboyan RS Jiwa bandung”.

e.       Mendokumentasikan asuahn keperawatan yang telah dilaksanakan.

C.    Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah metode studi kasusu dan metode studi pustaka, sedangkan tekhnik pengumpulan data yang dipakai:

a.       Observasi dengan cara mengamati perilaku klien baik verbal maupun nonverbal

b.      Wawancara yaitu melakukan komunikasi verbal dengan klien dan perawat ruangan

c.       Studi kepustakaan

d.      Studi dokumentasi dari status klien

D.    Sistematika Penulisan

Bab I Pendahuluan

A.    Latar Belakang

B.     Tujuan penulisan

C.     Metode penulisan

D.    Sistematika Penulisan

Bab I I Tinjauan teori

A.    Konsep Dasar Teori

a.                                                             Pengertian

b.                                                            Psikodinamik

c.                                                             Tanda dan Gejala Harga Diri Rendah

B.      Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Konsep Diri: harga Diri Rendah

1.      Pengkajian

1.Pengumpulan data

2.Analisa data

2.      Diagnosa keperawatan

3.      Perencanaan

4.      Implementasi

5.       Evaluasi

Catatan perkembangan

Bab III Tinjauan kasus

Bab IV kesimpulan

Daftar Pustaka

                                                                       BAB II

TINJAUAN TEORITIS

 

I.        KONSEP DASAR

A.    Pengertian

1.   Skizofrenia adalah psikosa fungsional dengan gangguan utama pada proses berfikir serta perpecahan antara proses berfikir, afek, kemauan dan psikomotor disertai distorsi kenyataan terutama karena waham dan halusinasi ( Maramis, 1998 : 766 )

2.    Skizofrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang terdiri dari suatu kelompok sindrom klinis yang sdinyatakan dengan kelainan dalam isi dan organisasi fikiran, persepsi masukan sensori, ketegangan afek, identitas, kemauan, psikomotor dan kemampuan untuk menetapkan hubungan interpersonal yang memuaskan ( Townsend, alih bahasa Helena , 1998 : 143 )

3.  Skizofrenia paranoid adalah jenis skizofrenia yang sering dijumpai di negara manapun. Gambaran klinis didominasi oleh waham-waham yang secara relatif stabil, seringkali bersifat paranoid, biasanya disertai halusnasi-halusinasi, terutama halusinasi pendengaran dan gangguan-gangguan persepsi ( Depkes RI , 1993 : 110 )

4.  Perubahan persepsi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dari stimulus yang mendekat disertai denagn suatu pengurangan, berlebih-lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap setiap stimulus ( Townsend, alih bahasa Helena, 1998 : 143 )

5.  Halusinasi adalah pengalaman pancaindera tanpa adanya rangsangan atau stimulus ( Hawari, 1998 : 143 )

6.  Halusinasi penglihatan adalah klien melihat gambaran yang jelas / samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.

7.  Halusinasi penglihatan adalah stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometric, gambar karton, dan/atau panorama yang luasdan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster. ( Stuart and Sundeen, Alih bahasaAchir Yani S. Hamid, 1998 : 306 )

B.    Psikodinamika Halusinasi

Rentang respon neurobiologis individu berada dalam rentang adaptif sampai dengan maladaptive.

1.      Rentang respon neurobiologis dari respon adaptif sampai maladaptive.

 

            Respon adaptif                                                Respon Maladaptif

-          Pikiran logis                   - Pikiran kadang-kadang         - Kelainan pikiran

-          Persepsi akurat                  menyimpang                         - Halusinasi

-          Emosi konsisten             - Illusi                                      - Ketidakmampuan

     dengan pengalaman        - Reaksi emosional                    untuk mengalami

-          Perilaku sesuai                   berlebih atau kurang                emosi

-          Hubungan sosial             - Perilaku ganjil/tak lazim        - Ketidakteraturan

- Menarik diri                          - Isolasi diri

                       

2.      Proses Terjadinya Halusinasi Lihat

Klien denagn skizofrenia paranoid memiliki sifat curiga yang berlebihan pada orang lain, hati-hati, tidak ramah, mudah tersinggung, suka menyendiri, sombong dan mudah tegang sehingga apabila klien mempunyai masalah,maka ketegangan akan semakin memuncak, sifat suka menyendiri dan curiga yang berlebihan membuat kien enggan untuk menceritakan masalah yang dihadapinya, cenderung memendam masalah. Keadaan seperti ini membuat kecemasan semakin meningkat yang menyebabkan metabolisme tubuh terganggu, terutama daerah otak, termasuk system limbic, korteks frontalis dan basal ganglia, sehingga akan mengeluarkan suatu zat yang bersifat halusinogenik melalui system limbic yaitu dopamine neurotransmitter. Kurangnya komunikasi klien denagn individu lain menyebabkan terjadinya halusinasi lihat.

3.      Tanda dan gejala halusinasi lihat pada skizofreni paranoid

a.      Tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan atau ditakuti oleh orang lain, benda mati atau stimulus yang tidak terlihat

b.     Tiba-tiba berlari ke ruangan lain

C.   Dampak gangguan persepsi  : Halusinasi lihat terhadap kebutuhan dasar manusia

1.  Kebutuhan fisiologis

a.      Nutrisi

Terjadi penurunan berat badan karena klien asyik denagn halusinasinya, terlebih jika halusinasi sudah ke tahap lanjut, maka kebutuhan nutrisi klien akan terganggu karena halusinasi telah menguasai sehungga klien sulit untuk melakuakn aktivitas lain untuk pemenuhan kebutuhan nutrisinya.

b.     Istirahat tidur

Klien akan mengalmi gangguan dalam kebutuhan istirahat tidur karena klien sangat terfokus pada halusinasinya. Halusinasi akan menguasai klien dan klien akan mengalami kecemasan dan ketegangan dan merangsang RAS ( Retikular Activating System ), sehingga klien akan sulit tidur.

c.      Aktivitas Sehari-hari (ADL )

Klien dengan haluinasi lihat sulit untuk melakukan aktivitas, baik yang berkaitan dengan perawatan diri maupun aktivitas sehari-hari karena perhatiannya terganggu oleh halusinasi, baik pada tahap awal maupun lanjut ketika halusinasinya telah menguasainya.

2.  Kebutuhan rasa aman dan keselamatan

Tahap awal halusinasi klien merasa aman dan nyaman dengan halusinasinya, karena klien beranggapan bahwa halusinasi dapat mengurangi ketegangan yang dihadapinya. Namun pada tahap lanjut klien akan merasa ketakutan karena halusinasi menguasainya.

3.  Kebutuhan rasa cinta dan memiliki

Klien mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan ini yaitu denagn membina hubungan interpersonal yang baik termasuk hubungan untuk mencintai dan dicintai karena adanya perasaan curiga dan tidak percaya diri.

4.  Kebutuhan harga diri

Klien dengan halusinasi cenderung tidak mapu melaksanakan fungsi perannya denga baik didasari oleh kegagalan dalam waktu yang lama dan rasa tidak percaya mengakibatka klien merasa tidak berharga, tidak berguna sehingga harga diri kien rendah.

5.  Kebutuhan aktualisasi diri

Umumnya klien dengan halusinasi lihat acuh tak acuh terhadap diri sendiri maupun lingkungan. Ini dikarenakan klien tidak dapat berhubungan dengan realita sehingga kebutuhan aktualisasi diri tidak terpenuhi.

II.     KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI LIHAT

A.    Pengkajian

Merupakan tahap awal proses keprawatan . Pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.

1.      Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah untuk menilai status kesehatan serta kemungkinan adanya masalah keperawatan yang segera harus mendapat penyelesaian, sedangkan data yang didapatkan bias berupa data subjektif yang diperoleh langsung dari klien atau keluarga dan data objektif yang diperoleh dari pemeriksaan langsung, pengumpulan data meliputi :

a.        Identitas

Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, alamat, status marital, suku bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, diagnosa medis, no medrec dan alamat.

b.       Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien.

c.        Alasan masuk RS dan factor presipitasi

Mengkaji tentang alas an klien masuk RS, pada umumnya klien dengan halusinasi dengan gejala-gejala tahap awal yaitu : klien terlihat tertawa, bicara sendiri, sedangkan pada tahap lanjut yaitu panik, amuk dan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Umumnya pencetus halusinasi disebabkan oleh beberapa factor diantaranya social budaya.

d.       Faktor predisposisi

Seseorang yang mengalami halusiasi dikarenakan adanya factor pendukung yaitu fakto-faktor perkembangan terhambat yang akan mengganggu hubungan interpersonal yang akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang dapat berakhir dengan gangguan persepsi sensori halusinasi lihat.

Faktor pendukung terjadinya halusinasi lihat akibat skizofrenia paranoid antara lain :

1).  Faktor biologis

-    Adanya faktor genetis ( memiliki anggota keluarga dengan halusinasi akibat skizofrenia paranoid : orang tua, saudara kandung atau saudara yang lain )

-    Adanya kecacatan sejak lahir pada bagian hypocampus otak dan peningkatan dopamine neurotransmitter merupakan indikasi adanya kelainan psikotik seperti halusinasi ( Townsend, Alih bahasa Helena, 1998 : 146 )

2).   Faktor psikososial

Adanya disfungsi keluarga / masyarakat seperti konflik antara keluarga atau adanya perkembangan norma yang berlaku di masyarakat yang akan menyebabkan stress pada individu ( Townsend, Alih bahasa Helena, 1998 : 147 )

                              Pengkajian predisposisi meliputi :

a)      Riwayat gangguan jiwa pada masa lalu

Menanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, kapan mulai terjadi, gejala dan pengobatan, ditanya langsung pada klien atau keluarga.

b)      Riwayat sakit fisik

Tanyakan pada klien atau keluarga adakah yang mengalami penyakit fisik yang sedang atau pernah dialami klien.

c)      Riwayat gangguan jiwa pada keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, kapan terjadinya, gejala, terapi serta perkembangan keadaan saat ini. Hubungan dengan klien digambarkan melalui genogram yang dibuat 3 generasi ke atas.

d)     Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Riwayat tumbuh kembang klien dimulai dari masa di dalam kandungan sampai kondisi saat ini. Apakah pada tahap-tahap perkembangannya ada yang mengalami gangguan jiwa dan bagaimana cara penyelesaiannya. Pengalaman masa   lalu seperti hal yang tidak menyenangkan bias berupa kehilangan orang yang dicintai, kehilangan pekerjaan, dll.

e.        Pengkajian Fisik

a)        Pemeriksaan per system

(1).  Sistem Integumen

Biasanya kulit akan kotor, lengket dan bau badan , rambut kotor, ada juga ruam kulit yang mungkin disebabkan dari efek obat yang klien minum.

(2).  Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah dan denyut nadi dapat meningkat terutama bila tejadi kecemasan, selain itu dapat juga terjadi pusing saat berubah posisi dari berbaring ke posisi duduk atau hipotensi orthostatik.

(3).  Sistem Respirasi

Pada system ini kaji frekuensi pernafasan, frekuensi nafas dapat menurun karena kemungkinan disebabkan oleh aktifitas klien yang kurang.

(4).  Sistem Gastrointestinal

Dapat ditemukan penurunan nafsu makan karena kurangnya gairah untuk makan, selainitu dapat pula ditemukan gejala bibir kering dan konstipasi yang merupakan efek samping dari psikotik.

(5).  Sistem Urologi

Menurut Townsend , klien dengan halusinasi lihat apabila diberi obat antipsikotik dalam waktu yang lama akan menyebabkan terjadinya retensi urine. Pasien dengan halusinasi akan menarik diri dari kebutuhan personal hygene tidak terpenuhi, BAK di tempat karena malas.

(6).  Sistem Reproduksi

Klien dengan halusinasi lihat apabila diberi obat antipsikotik dalam jangka waktu yang lama maka akan menyebabkan ejakulasi dini, penurunan libido atau gynekomastia.

(7).  Sistem Persyarafan

Klien dengan skizofrenia paranoid biasanya ada gejala ekstrapiramidal seperti tremor, rigiditas dan distonia.

(8).  Sistem Muskuloskeletal

Umumnya terdapat kelemahan otot akibat penggunaan obat antipsikotik yang lama.

(9).  Sistem hemopoetik

Biasanya terdapat kadar haemoglobin yang rendah akibat pengobatan yang lama.

(10). Sistem Endokrin

Kaji apakah ada pembesaran tyroid atau paratyiroid akibat pengobatan yang lama.

(11). Sistem Penginderaan

Indera penglihatan klien dengan halusinasi lihat pada dasarnya tidak mengalami gangguan atau kelainan. Indera penglihatan biasanya menjadi kabur akibat pengobatan.

b)       Kebutuhan istirahat tidur

Klien dengan halusinasi akan mengalami gangguan dalam pemenuhan istirahat tidur karena klien sangat terfokus pada halusinasi, bila halusinasi telah menguasai maka akan timbul ketegangan dan kecemasan yang akan merangsang RAS sehingga klien akan sulit tidur.

f.         Status mental

1)      Penampilan

Klien dengan halusinasi dengar biasanya kurang berminat terhadap perawatan diri, klien tampak kotor, kucel, bau, tidak rapi,bicara klien hati-hati kontak mata mudah beralih karena sering munculnya halusinasi.

2)      Status Emosi

Emosi klien terlihat bersedih, putus asa karena perasaan takut dan kecemasan yang meningkat klien menunjukkan afek datar atau tidak sesuai.

3)      Persepsi halusinasi

Apakah klien mengalami halusinasi dalam bentuk penglihatan, pendengaran dan penciuman itu mungkin saja terjadi. Perlu dikaji tentang isi, frekuensi, perasaan klien saat halusinasi itu muncul dan tindakan yang biasa dilakukan saat halusinasi itu muncul.

4)      Ilusi

Dapat saja terjadi ilusi yaitu salah persepsi pada objek tertentu.

5)      Isi fikir

Dapat terjadi waham kejar atau waham kebesaran ditandai dengan ide-ide atau pikiran-pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan

 (Maramis 1998: 221)

6)      Sensori dan kognisi

    (a). Orientasi

Klien ditanya tentang orang, tempat dan waktu dimana klien berada sekarang, jika klien dapat menjawab dengan benar biasanya pada umumnya tidak terdapat gangguan dalam orientasi orang, tempat, dan waktu.

(Maramis 1998: 221)

(b).  Gangguan memori

Pada umumnya klien dengan halusinasi dengar tidak mengalami gangguan memori, klien mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi atau yang sudah lampau (Maramis 1998: 221)

-          Tingkat konsentrasi

Umumnya tingkat konsentrasi klien mudah beralih karena terdapat perasaan curiga dan halusinasi (Depkes RI, 200: 134)

-          Kemampuan berhitung

Umumnya klien dengan halusinasi dengar mampu berhitung.

-          Gangguan penilaian

Umunya klien dengan halusinasi dengar dapat menilai yang baik dan yang buruk, kecuali jika klien memiliki waham.

-          Daya tilik diri

Biasanya klien dengan halusinasi tidak/ kurang mengetahui penyebab dirinya mengalami gangguan jiwa

-          Koping

Koping yang digunakan oleh klien biasanya supresi, proyeksi, dan displacement. Klien dengan halusinasi baisanya memendam perasaan dan permasalahannya sendiri dibanding bercerita pada orang lain dan biasanya sulit untuk mengungkapkan masalahnya terhadap orang lain.

-          Menulis dan menggambar

Biasanya klien mampu menulis dan menggambar.

g.       Psikososial dan Spiritual

1.      Konsep  Diri

a.       Gambaran Diri

Mengkaji tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, misalnya bagian-bagian tubuh yang paling disukai klien, biasanya klien bersikap acuh dan tidak terlalu memikirkan keadaan tubuhnya,

b.      Identitas Diri

Kaji perasaan klien terhadap jenis kelaminnya, status, posisi klien saat drawat.

c.       Peran

Umumnya klien tidak mampu menjalankan perannya dengan baik, karena klien dikuasai oleh halusinasinya.

d.      Ideal Diri

Biasanya klien memiliki ideal diri yang tinggi namun tidak didukung oleh kemampuan yang memadai sehingga ideal diri klien tidak tercapai.

e.       Harga Diri

Biasanya klien tidak merasa memiliki kelebihan yang dimiliki dibanding dengan orang lain sehingga biasanya klien merasa harga diri rendah.

2.      Hubungan Sosial

a.       Orang yang berarti

kaji siapa yang paling berarti menurut klien, tempat menceritakan masalah, meminta bantuan dan motivasi.

b.      Lingkungan

Kaji lingkungan yang bagaimana yang bisa membuat klien merasa  tenang

c.       Arti keluarga

Kaji apakah klien memiliki arti keluarga atau sebaliknya

d.      Interaksi

Biasanya klien dengan skizofrenia paranoid sulit untuk menjalankan hubungan sosialnya karena adanya halusinasi.

e.       Konflik keluarga

Kaji adakah konflik keluarga yang dapat menyebabkan klien mengalami gangguan jiwa dan cara mengatasinya.

f.       Aktivitas di Masyaeakat

Sejauh mana klien dapat terlibat di masyarakat.

3.      Sexualitas

Kaji tentang kemampuan klien terhadap jenis kelaminnya. Bisa saja klien belum menikah merasa tidak berharga lagi, karena merasaorang lain mengasingkannya.

4.      Spiritual

a.       Falsafah Hidup

Biasanya klien menganggap bahwa sakitnya adalah cobaan dari Tuhan, klien juga mempercayai bahwa adanya sehat dan sakit.

b.      Sense of Tracendences

Klien dengan halusinasi umumnya merasa pesimis dalam menghadapi hidup di masa yang akan datang dan tidak mempunyai rencana untuk kehidupan selanjutnya, karena hidupnya telah dikontrol oleh halusinasi sehingga klien merasa sia-sia mengharapkan atau merencanakan sesuatu yang pada akhirnya gagal akibat halusinasi tersebut.

h.       Perencanaan klien pulang

Dalam perencanaan klien pulang peranan keluarga sangatlah penting untuk memberikan support pada klien sehingga klien tidak kembali lagi ke RSJ dengan alasan kambuh ulang. Klien perlu mendapatkan pendidikan kesehatan sebagai bekal saat klien di rumah. Begitu juga keluarga perlu diberikan bekal pengetahuan  cara merawat klien dirumah.

i.          Therapi

a.       Psikofarmaka

Obat antipsikotik bekerja dengan cara memblok reseptor pasca sinaps dopamin di basal ganglia, hypothalamus, sistem limbik, batang otak dan medulla. (Towsend alih bahasa Helena, 1998: 165)

Obat anti psikotik Haloperidol dapat diberikan dengan dosis awal pada gejala sedang 0,5-2 mg (2-3 x/ hari)pada gejala berat 3-5 mg (2-3x/ hari) secara bertahap, dosis dapat dinaikkan sesuai dengan kebutuhan dan toleransi tubuh.

Clorpromazin diberikan dengan dosis awal 25-100 mg dan meningkat menjadi 300 mg/ hari secara perlahan dosis dapat dinaikkan sampai 600-900 mg/ hari. Dengan dosis tersebut diharapkan gejala-gejala seperti curiga dan rasa bermusuhan akan berkurang atau hilang.

Untuk mengatasi efek samping obat anti psikotik yang dapat menyebabkan gangguan ekstrapiramidal maka diberikan obat anti parkinson seperti trihexyfenidil 2 mg selama 3-5 hari sampai respon therapi yang diinginkan tercapai. Kerja obat anti parkinson ditujukan untuk memulihkan keseimbangan kedua neurotransmitter mayor secara alamiah yang terdapat di susunan syaraf pusat, yaitu asetilkolin dan dopamin (Townsend alih bahasa Helena, 1998: 173)

b.      ECT

Klien yang mengalami halusinasi umumnya dilakukan ECT (Electro Convulsif Therapi) baik monitor ataupun konvensional yang diberikan sebanyak 5-6 kali atas indikasi bila klien menunjukkan halusinasi, waham, depresi.

c.       Therapi Psikologis

q  Therapi aktivitas Kelompok

q  Bermain musik

q  Therapi Okupasi

Therapi diatas dilakukan bila klien sudah kooperatif.

2.      Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat dalam menentukan masalah keperawatan klien.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penelitian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (Doenges alih bahasa Kurtosa : 2000.8)

      Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan masalah perubahan Persepsi : Halusinasi dengar (Keliat, 1998 : 27.28) :

1.      Resiko tinggi melakukan kekerasan berhubungan dengan halusinasi dengar

2.      Perubahan sensori perseptual halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri

3.      Kerusakan interaksi sosial menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah kronis

4.      Sindrom depisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas (Budie Ana Keliat, 1998, 27)

3. Perencanaan

1.      Resiko tinggi melakukkan kekerasan berhubungan dengan halusinasi dengar (Keliat, 1998 ; 28)

Tujuan umum :

Klien tidak melakukan kekerasan

Tujuan khusus :

-          Klien dapat membina  hubungan saling percaya

-          Klien dapat mengungkapkan perasaannya

-          Klien dapat mengenal halusinasinya

-          Klien dapat mengendalikan halusinasinya

-          Klien mendapat hubugan dari keluarga untuk megendalikan halusinasinya

-          Klien dapat menggunakan obat utuk mengendalikan halusinasinya

Kriteria Evaluasi :

-          ekspresi wajah klien bersahabat

-          Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi timbulnya halusinasi

-          Klien dapat mengenal halusinasi

-          Klein dapat menyebutkan tindakan yang bisa dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

-          Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang benar

-          Klien dapat dukungan dari orang tua

Intervensi Dan Rasional

No.	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya	Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi terapeutik
2.	Dorongan dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya	Ungkapkan perasaan klien pada perawat sebagai bukti klien mulai percaya pada perawat
3	Adakan kontak sesering mungkin	Mengurangi waktu kosong bagi klien sehingga mengurangi frekuensi halusinasi
4.	Observasi perilaku (perbal dan non perbal) yang berhubungan dengan halusinasi	Perawat mengenal halusinasi yang dialami klien sehingga intervensi lebih efektif
5.	Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat	Meningkatkan realita / orientasi realita dan rasa percaya klien
6.	Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasinya	Peran serta klien menentukan efektifitas tindakan keperawatan yang dilakukan
7.	Diskusikan dengan klien saat terjadi halusinasi	Upaya untuk memutuskan halusinasi perlu dilakukan oleh klien sendiri agar halusinasi tidak berlanjut
8.	Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan bila suara-suara muncul	Tindakan yang biasa dilakukan klien merupakan upaya mengatasi halusinasi
9.	Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien  yang positif	Memberikan hal yang positif atau pengakuan akan meningkatkan harga diri klien
10.	Diskusikan cara mencegah halusinasi dan cara mengendalikannya	Halusinasi yang dapat dikontrol oleh klien dapat mencegah terjadinya kekerasan
11.	Dorong klien untuk memilih cara yang akan digunakannya dalam menghadap halusinasi	Memberi kesempatan klien memutuskan halusinasinya
12.	Bina hubungan saling percaya dengan keluarga	Hubungan saling percaya merupakan dasar interaksi pada keluarga
13.	Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda cara merawat klien di rumah	Keluarga yang mampu menahan klien dengan halusinasi dapat mendukung kesembuhan klien
14.	Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat untuk mengendalikan halusinasinya	Meningkatkan pengetahuan dan motivasi klien untuk minum obat secara teratur
15.	Bantu klien dan pastikan bahwa klien minum obat sesuai dengan program	Memastikan bahwa klien minum obat secara teratur

2.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan menarik diri

Tujuan umum :

Klien mampu melakukan interaksi dengan orang lain

Tujuan khusus :

-          Klien dapat mempercayai orang lain

-          Klien dapat memahami arti manfaat, dan cara bersosialisasi serta akibat tindakan bersosialisasi

-          Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri

-          Klien dapat berhubungan sosial dengan orang lain

-          Klien tidak menyendiri

-          Klien mau mengikuti terapi kelompok

Kriteria Evaluasi :

-          Secara verbal klien mengatakan percaya pada orang lain

-          Klien dapat  mengungkapkan penyebab menarik diri

-          Klien mengerti sosialisasi

-          Klien dapat melakukan aktivitas

Intervensi Dan Rasional

No.	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya dengan klien	Merupakan dasar untuk interaksi selanjutnya
2.	Perhatikan sikap mereka dengan cara kontak yang sering tetapi singkat	Sikap menerima orang lain akan mengangkatkan harga diri klien dan mempasilitasi rasa percaya pada orang
3	Jujur dan menepati janji	Meningkatkan rasa percaya klien pada perawat
4.	Temani klien dan duduk di sampingnya beberapa saat	Memberi kebebasan dan menghindari kecurigaan klien
5.	Memberikan kesempatan klien untuk mengunngkapkan perasaan penyebab menarik diri, dan gejala	Menambah wawasan klien
6.	Diskusikan bersama klien tentang arti, manfaat dan cara bersosialisasi dan akibat dari tidak bersosialisasi	Menghindari kecurigaan dan memberikan rasa aman pada klien
7.	Dorong klien untuk berhubungan dengan klien lain dengan ikuti aktifitas secara bertahap	Memotivasi klien melakukan kegiatan yang  positif
8.	Beri penghargaan terhadap tindakan klien yang positif	Memberi dukungan agar klien melanjutkan hal yang positif
9.	Libatkan keluarga terhadap tindakan klien yang positif	Dukung dari keluarga membuat klien merasa diperhatikan
10.	Beri obat sesuai dengan program therapi	Obat antipsikotik menurunkan gejala psikotik sehingga memudahkan klien melakukan interaksi sosial

3.      Kerusakan interaksi sosial b.d. harga diri rendah kromik.

Tujuan Umum:

Harga diri klien meningkat dengan kemampuan diri.

Tujuan Khusus:

-          Klien dapat membina hubungan saling percaya.

-          Klien dapat mengidenrifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

-          Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.

-          Klien dapat melaksanakan aktivitas sesuai kemampuan yang dimiliki.

Kriteria evaluasi:

-          Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan.

-          Klien dapat menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya.

-          Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai.

-          Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan.

Intervensi dan rasional

No	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya antara perawat dan klien.	Merupakan fasilitas untuk intervensi terapeutik selanjutnya.
2.	Bantu klien memperluas kesadaran dirinya.	Agar klien mengetahui kemampuan yang bermanfaat bagi klien dan orang lain.
3.	Bantu klien mengenal kelebihannya.	Menambah wawasan klien dan meningkatkan harga diri.
4.	Bantu klien mengevaluasi diri.	Menyadarkan klien bahwa manusia memiliki kelebihan dan kekurangan.
5.	Bantu klien membuat rencana yang realistis.	Dengan adanya rencana, tujuan yang diharapkan akan terealisasi.
6.	Berikan kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.	Pengalaman yang mudah diterima melalui praktek yang ralistis.
7.	Diskusikan kemungkinan pelaksanaan aktivitas di rumah bersama keluarga.	Keterlibatan keluarga membantu merealisasikan ideal diri klien.

4.      Defisit perawatan diri b.d. kurangnya minat dalam perawatan diri.

Tujuan umum:

Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

Tujuan Khusus:

-          Klien mengetahui pentingnya perawatan diri.

-          Klien berminat melakukan perawatan diri.

-          Klien mampu melakukan perawatan sendiri tanpa disuruh terlebih dahulu.

-          Klien dapat mempertahankan kebersihan secara optimal.

Kriteria evaluasi:

-          Klien mengungkapkan secara verbal pengertian, manfaat dan kerugian bila tidak melakukan personal hygiene.

-          Klien dapat menjaga kebersihan diri dan merawat diri tanpa bantuan.

-          Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara optimal

Intervensi dan rasional

No	Intervensi	Rasional
1.	Berikan penjelasan kepada klien tentang arti,manfaat,cara perawatan diri dan akibat tidak melakukan perawatan diri.	Meningkatkan pengetahuan klien sehingga klien berminat untuk melakukannya.
2.	Barikan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuaan.	Keberhasilan dalam melakukan aktivitas secara mandiri akan meningkatkan harga diri klien.
3.	Berikan bantuan kepada klien saat tidak mampu melakukan kegiatan secara mandiri.	Klien merasa diperhatikan, bukan dimanja.
4.	Berikan reinforcement positif untuk kemampuan klien melakukan perawatan diri secara mandiri.	Untuk meningkatkan harga diri dan mendorong klien untuk melakukan hal yang lain.

D.    Implementasi

Merupakan bentuk nyata dari perencanaan tindakan keperawatan.sebelum melakukan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memotivasi apakah rencana tindakan masih sesuai dengan yang dibutuhkan klien dan sesuai dengan kondisi klien saat ini.

Adapun implementasi keperawatan pada klien schizofrenia paranoid dengan halusinasi lihat adalah:

1.      membina hubungan saling percaya.

2.      melakukan kontak yang sering.

3.      mengidentifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi munculnya halusinasi.

4.      mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya saat halusinasinya muncul.

5.      mengidentifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan bila halusinasi lihat tersebut muncul.

6.      mendiskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan cara mengendalikannya.

7.      mendorong klien untuk memilih cara yang akan dipilih untuk menghadapi halusinasi.

8.      membantu klien untuk mendapatkan dukungan dari keluarga untuk mengendalikan halusinasinya.

9.      membantu klien agar dapat menggunakan obat untuk mengendalikan halsinasinya.

E.     Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjtuna untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus-menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telag dilaksanakan (Budi Ana Keliat, 1998:15).

Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAPIER, yaitu:

S    :     Respons subjektif (yang dikatakan oleh klien) terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

O         :           Respons objektif (yang langsung dapat diobservasi oleh perawat) tergadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

A         :           Analisa ulang atas data subjektif dan objektif yang menyimpulkan apakah maslah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiktif dengan masalah yang ada.

P    :     Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan rencana yang telah ditentukan.

I     :     Pelaksanaan asuhan keperawatan berdasarkan rencana yang te;ah ditetapkan.

E    :     Penilaian hasil pelaksanaan tindakan keperawatan untuk melihat perubahan dan berupaya mempertahankan serta menilai hasil implementasi.

R   :     Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah yang belum teratasi,pengkajian ulang perlu dilaksanakan kembali melalui proses penguimpulan data subjektif, objektif dan proses analisanya.